I bambini superano un anno di remissione dell’HIV dopo la pausa del trattamento

“Questi risultati sono una prova evidente che un trattamento molto precoce consente alle caratteristiche uniche del sistema immunitario neonatale di limitare lo sviluppo del serbatoio dell’HIV, il che aumenta la prospettiva di remissione dell’HIV”, ha affermato la direttrice del NIAID Jeanne Marrazzo, MD, MPH. “I segnali promettenti di questo studio sono un faro per la futura scienza della remissione dell’HIV e sottolineano i ruoli indispensabili della rete globale di medici e personale di studio che implementano la ricerca pediatrica sull’HIV con la massima cura”.

I progressi nella terapia antiretrovirale hanno ridotto significativamente la trasmissione perinatale dell’HIV, quando un bambino contrae l’HIV mentre è nell’utero, durante il parto o attraverso il consumo di latte da una persona che allatta. Se si verifica la trasmissione, i bambini devono assumere la terapia antiretrovirale per tutta la vita per controllare la replicazione del virus e proteggere il loro sistema immunitario da complicazioni potenzialmente letali. In genere, l’interruzione del trattamento porterà ad una rapida ripresa della replicazione dell’HIV e alla rilevazione del virus nel sangue entro poche settimane. Tuttavia, nel 2013, un caso clinico ha descritto un bambino nato con l’HIV nel Mississippi che ha iniziato il trattamento a 30 ore di vita, è stato sospeso dalla terapia antiretrovirale a 18 mesi di età ed è rimasto in remissione senza prove di HIV rilevabile per 27 mesi.

Basandosi sull’osservazione che l’inizio molto precoce della ART può limitare la capacità dell’HIV di stabilire serbatoi di virus dormiente nei neonati, i ricercatori hanno iniziato uno studio di prova in fase iniziale di ART molto precoce nei neonati, condotto in Brasile, Haiti, Kenya, Malawi, Sud Africa, Tanzania, Tailandia, Uganda, Stati Uniti, Zambia e Zimbabwe. Precedenti pubblicazioni dello studio clinico hanno dimostrato che l’ART iniziata entro poche ore dalla nascita era sicura ed efficace nel raggiungere e mantenere la soppressione dell’HIV. Un piccolo sottogruppo di bambini ha raggiunto una soppressione prolungata dell’HIV e ha soddisfatto altri criteri di studio predefiniti per l’interruzione dell’ART. Questi criteri includono un’assenza duratura di replicazione dell’HIV dalle 48 settimane di inizio della ART in poi, nessun anticorpo rilevabile in prossimità del momento dell’interruzione della ART e una conta di cellule T CD4+ (il principale bersaglio delle cellule immunitarie dell’HIV) simile a quella di un bambino senza HIV. I bambini che soddisfacevano questi criteri, avevano più di 2 anni e avevano smesso di consumare latte umano erano idonei a interrompere la ART.

I dati presentati al CROI hanno riassunto l’esperienza di sei bambini, tutti di 5 anni, idonei all’interruzione della ART con un attento monitoraggio della salute e della sicurezza. Quattro dei sei bambini hanno avuto una remissione dell’HIV, definita come l’assenza di replicazione del virus per almeno 48 settimane senza ART. Uno di loro ha avuto una remissione per 80 settimane, ma poi l’HIV è tornato a livelli rilevabili. Altri tre sono stati e rimangono in remissione rispettivamente per 48, 52 e 64 settimane. Tuttavia, due bambini non hanno avuto remissione e il loro HIV è diventato rilevabile rispettivamente entro tre e otto settimane dopo l’interruzione della ART. I due bambini il cui HIV è tornato all’ottava e all’ottanta settimana hanno manifestato una lieve sindrome retrovirale acuta (ARS) con sintomi tra cui mal di testa, febbre, eruzione cutanea, linfonodi ingrossati, tonsillite, diarrea, nausea e vomito. Un bambino aveva globuli bianchi marcatamente bassi, che sono un tipo di cellula immunitaria. Sia la carenza di ARS che quella di globuli bianchi si sono risolte prima o subito dopo la ripresa della ART. I tre bambini che hanno manifestato un rebound virale hanno ripreso la soppressione dell’HIV entro sei, otto e 20 settimane dalla ripresa dell’ART.

“Questo è il primo studio a replicare ed espandere rigorosamente i risultati osservati nel caso clinico del Mississippi”, ha affermato la virologa principale dello studio Deborah Persaud, MD, professoressa di pediatria presso la Johns Hopkins University School of Medicine e direttrice della Divisione di pediatria. Malattie infettive al Johns Hopkins Children’s Center, Baltimora. “Questi risultati sono rivoluzionari per la ricerca sulla remissione e la cura dell’HIV, e sottolineano anche la necessità di test neonatali immediati e di inizio del trattamento in ambito sanitario per tutti i bambini potenzialmente esposti all’HIV in utero.”

Gli ultimi risultati mostrano che l’inizio precoce della terapia antiretrovirale ha esiti variabili ma favorevoli sul controllo dell’HIV. Sebbene l’ARS sia stata generalmente lieve e risolta in entrambi i casi, gli autori hanno avvertito che è necessario un attento monitoraggio di questo potenziale evento nella ricerca in corso e futura sulla remissione dell’HIV che comporta l’interruzione dell’ART. I bambini che hanno partecipato a questo studio hanno assunto regimi ART con farmaci che fanno parte della terapia standard di prima linea da decenni. Ulteriori ricerche sono pianificate o in corso per comprendere come queste osservazioni potrebbero differire nei bambini che ricevono generazioni più nuove e più potenti di farmaci antiretrovirali e per identificare biomarcatori per prevedere la probabilità di remissione o rimbalzo dell’HIV dopo l’interruzione dell’ART. Sono inoltre necessari ulteriori studi per comprendere i meccanismi attraverso i quali l’immunità neonatale e l’inizio molto precoce della ART hanno limitato la formazione di serbatoi di HIV e hanno contribuito alla remissione osservata in questo studio.

“L’ART ha cambiato il paradigma della cura dell’HIV, ma il trattamento è una strada lunga, soprattutto per i bambini sopravvissuti all’HIV a vita”, ha affermato Adeodata Kekitiinwa, MBChB, MMed, professore associato clinico emerito presso il Dipartimento di Pediatria del Baylor College of Medicine, ricercatore record dello studio e leader del sito di ricerca clinica a Kampala, Uganda. “Questo studio ci porta un passo avanti verso la realizzazione di un altro cambiamento di paradigma in cui il nostro approccio alla ART potrebbe essere così efficace da poter essere utilizzato per una stagione della vita, piuttosto che per la sua interezza”.

Questa ricerca in corso è condotta dalla rete internazionale di studi clinici sull’AIDS pediatrico materno (IMPAACT), che è finanziata dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), parte del National Institutes of Health, con il cofinanziamento del Eunice Kennedy Shriver Istituto nazionale per la salute infantile e lo sviluppo umano (NICHD) e Istituto nazionale per la salute mentale (NIMH).

La ricerca è stata condotta dai co-presidenti dello studio Ellen Chadwick, MD, professore di pediatria presso la Feinberg School of Medicine della Northwestern University, e Yvonne Bryson, MD, professoressa di pediatria presso la David Geffen School of Medicine e il Mattel Children’s Hospital dell’UCLA, e direttore del Consorzio AIDS Los Angeles Brasile. Il Dr. Kekitiinwa, Boniface Njau, MS, coordinatore dello studio presso il Kilimanjaro Christian Medical Center in Tanzania e Teacler Nematadzira, MBChB, ricercatore presso il Programma di ricerca collaborativa dell’Università dello Zimbabwe-Università della California a San Francisco continuano a guidare i gruppi di studio che supervisionano la cura dei bambini che hanno sperimentato la remissione dell’HIV. Jennifer Jao, MD, MPH, professoressa di pediatria presso la Feinberg School of Medicine della Northwestern University, ha da allora assunto il ruolo di co-presidente dello studio insieme al dottor Chadwick. L’intero team di studio IMPAACT P1115 è composto da centinaia di dipendenti in 30 siti supportati da NIAID e NICHD negli 11 paesi dello studio.